أقر أنا ............. المقيم ............. بطاقة عائلية رقم .............بتاريخ ............. سجل مدنى ............. بأننى قد وكلت الاستاذ ............. المحامى فى الدعوى رقم ............. لسنة ............. مدنى كلى .............
و لسيادته التوقيع على الصحيفة و ايداعها قلم الكتاب و سداد الرسوم المستحقة و المرافعة الشفوية و الكتابية بتقديم المذكرات و ابداء الدفوع و أوجه الدفاع و الرد على ذلك . بما يتفق و أصول القانون و ايداع المستندات المؤيدة و سحبها و الطعن بالتزوير و الانكار على ما يقدمه الخصم من مستندات و اعلان شواهد التزوير و التنازل عن ذلك , طلب ترك الخصومة و ابرام الصلح أو رفضه و الابراء و الاقرار بالتصرفات المتعلقة بالنزاع و تحصيل الديون و اعطاء المخالصات و توجيه اليمين و ردها و رد القضاة و سحب صور الاحكام و المبالغ المودعة خزينة المحكمة و الجهات الادارية و المتعلقة بهذه الدعوى.
و لسيادته على وجه العموم القيام بكل ما يلزم للسير فى الدعوى حتى صدور حكم فيها أمام هذه المحكمة و ليس له توكيل غيره من المحامين .