أقر أنا ............. الجنسية ............. و المقيم ............. بطاقة عائلية رقم ............. بتاريخ ............. سجل مدنى ............. مسلسل رقم ............. بأننى قد وكلت الاستاذ ............. بطاقة عائلية رقم ............. سجل مدنى ............. و المقيم ............. فى بيع العقار المملوك لى رقم ............. تنظيم الكائن بشارع ............. قسم ............. محافظة ............. و المكون من ............. و البالغ مساحته .............مترا مربعا بالمكلفة رقم ............. باسم .............و ذلك وفقا للثمن و الشروط التى يراها دون أى اعتراض منى على ذلك بعد التعاقد , و له التوقيع على عقد البيع الابتدائى و النهائى و اتخاذ كافة الاجراءات اللازمة لذلك و قيد حق امتياز البائع ان رأى ارجاء الوفاء بجزء من الثمن أو ما بعد التوقيع على العقد النهائى , و قبض الثمن أو الجزء المعجل منه و اعطاء المخالصات المتعلقة بذلك .