التاريخ ..../....../


استلمت انا .......... المقيم ........ بطاقة رقم ....... من السيد ...... المقيم ......... بطاقة رقم ...... مبلغ وقدرة ........ فقط ....... وذلك على سبيل الامانة لتوصيلها وتسليمها للسيد .......... المقيم ...... واذا لم اقم بتسليم المبلغ المذكور اعلاه أكون خائنا للامانة واقع تحت طائلة قانون العقوبات واتحمل كل ما يترتب على ذلك .


المقر بما فية


التوقيع .............. / البصمة .............